Neue Regelung für Heilmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung

tl_files/bilder/massage.jpgDie neuen Regelungen für die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Heilmitteln sorgt derzeit für einige Verunsicherung. Dies ist jedoch bei genauerem Hinsehen unbegründet, denn die medizinisch notwendige Versorgung mit Heilmitteln ist mit der neuen Heilmittelrichtlinie auch weiterhin sichergestellt.

Die Gründe für eine neue Regelung

Die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Heilmittel-Bereich haben sich von 3,0 Mrd. Euro im Jahr 2000 auf 3,6 Mrd. Euro im Jahr 2002 - also um 20% - erhöht. Pro Mitglied bedeutet dies allein 2002 einen Anstieg der Ausgaben um 15,4%. Diese Tendenz hat sich im vergangenen Jahr fortgesetzt. Eine Auswertung der Krankenkassen hat für den Anstieg der Heilmittelausgaben keinerlei erkennbare medizinische Gründe festgestellt. Die Ausweitung des Leistungsvolumens wäre aber im Interesse der Versicherten und Patienten nur zu akzeptieren, wenn auf der anderen Seite ein - aus medizinischer Sicht - notwendiger und sinnvoller Mehrbedarf gegenüberstünde. Da dies nicht der Fall ist, müssen Fehlanreize in der bisherigen HMR für den Ausgabenanstieg verantwortlich sein. Insofern war es konsequent und notwendig, diese Mängel zu beseitigen und die Richtlinie zu überarbeiten. Hierzu bestand keine Alternative, wenn man das Ziel Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung ernst nimmt. Einige notwendige Klarstellungen im Entwurf wurden vom Ministerium nachträglich eingefordert und werden eingearbeitet, in der Summe aber war die neue HMR von Anfang an sachgerecht und richtig.

Die Maßnahmen im Einzelnen:

Pro Rezept (Verordnungsblatt) gibt es eine Höchstverordnungsmenge

Auch die bisherigen Heilmittel-Richtlinien enthielten Höchstverordnungsmengen je Verordnungsblatt. Die Berufsverbände fordern, dass Umfang und Häufigkeit der Leistungen in den zwischen Krankenkassen und Leistungserbringer (z.B. Physiotherapeuten) auszuhandelnden Rahmenempfehlungen und nicht in den Heilmittel-Richtlinien, zu regeln seien. Die Verordnung von Heilmitteln ist aber dem Arzt vorbehalten, er trägt die die Verantwortung für den richtigen Einsatz dieser Heilmittel. Eine Mengenangabe kann daher nicht freigestellt werden oder dem Therapeuten vorbehalten sein.

Die Höchstverordnungsmenge wird (im Regelfall) entsprechend der jeweiligen Erkrankung festgelegt

Die bestehende Heilmittel-Richtlinie teilt die Verordnungsmengen je Diagnose in eine Erstverordnung und ggf. eine erste bzw. zweite Folgeverordnung auf. Darüber hinaus sind teilweise Langfristverordnungen im Regelfall möglich. Wird das Verordnungsziel nicht mit den Behandlungsmengen des Regelfalls erreicht, hat der Arzt die Möglichkeit, weitere Verordnungen mit entsprechender Begründung auszustellen.

Die neu gefasste Heilmittel-Richtlinie nimmt hier keine wesentliche Änderung vor. Die bisher für die einzelne Verordnung genannten Höchstgrenzen werden lediglich um die Summe ergänzt, die als Gesamtverordnungsmenge im Regelfall zur Verfügung steht.Sofern das Behandlungsziel in diesem Rahmen nicht erreicht wird, ist es dem Arzt weiterhin möglich, auch über die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls hinaus zu verordnen. Es gibt keine Langfristverordnung mehr

In den bisherigen Heilmittel-Richtlinien ist für einige Diagnosegruppen eine Langfristverordnung im Regelfall vorgesehen. Dies bedeutet, dass der Arzt für chronisch kranke Patienten immer wieder eine Verordnung ausstellen kann. Auch zukünftig ist die Verordnung über den Regelfall hinaus möglich. Allerdings ist eine Begründung des Arztes erforderlich. Begründungspflichtige Verordnungen müssen von der Krankenkasse genehmigt werden, es sei denn, die Krankenkasse verzichtet auf die Genehmigung. Durch diese Änderung soll die Krankenkasse überprüfen können, ob bei chronischen Fällen der eingeschlagene Therapieweg der richtige ist oder ob z.B. eine ambulante Rehabilitation eingeleitet werden müssen.

Die neue Heilmittel-Richtlinie deckt somit die langfristige Versorgung auch ohne Langfristverordnung ab. Um die Versorgung der Patienten ohne Unterbrechung zusätzlich sicherzustellen, wird nun der Begriff der längerfristigen Verordnung ausdrücklich in den Richtlinien festgeschrieben.

Verlängerung des so genannten behandlungsfreien Intervalls von sechs auf zwölf Wochen

Bislang beginnt ein neuer Regelfall im Bereich der physikalischen Therapie nach sechs Wochen, im Bereich der Logopädie und Ergotherapie nach zwölf Wochen. Zukünftig werden diese Bereiche einheitlich auf zwölf Wochen festgesetzt.

Der behandlungsfreie Intervall dient lediglich zur Abgrenzung des Regelfalles. Er bedeutet nicht, dass eine Therapie unterbrochen werden muss. Sofern akuter Behandlungsbedarf über den Regelfall hinaus besteht, kann jederzeit mit ärztlicher Begründung verordnet werden. Auf Wunsch des Ministeriums soll darüber hinaus in der Richtlinie noch einmal klargestellt werden, dass durch das Genehmigungsverfahren keine Behandlungsunterbrechungen entstehen. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von fünf Werktagen entschieden hat. Unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über die Genehmigung übernimmt die Krankenkasse bis zu ihrer Entscheidung die Kosten für die vom Vertragsarzt verordneten und vom Heilmittelerbringer erbrachten Leistungen.